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De qué país eres? *
En qué país estás? *
Con qué sexo biológico te identificas? *
Haces parte de la comunidad LGBTIQ+? *
Cual es tu situación sentimental? *
Qué tan importante es la religión en tu vida? *
Has estado anteriormente en terapia? *
Cómo describirías tu estado emocional actualmente? *
Con qué frecuencia experimentas dificultades para manejar tus emociones?
 *
Has consumido alguna sustancia psicoactiva (alcohol, marihuana, cocaína, etc.) en los últimos 6 meses? *
con qué frecuencia las consumes?
 *
Crees que el consumo de estas sustancias está afectando tu vida diaria?
 *
Describe brevemente tu núcleo familiar, cantidad de personas que componen la familia y sus edades
El/la menor ha manifestado cambios en su comportamiento o estado de ánimo?
Cuales cambios?
Qué dificultades específicas ha notado?
Ha notado señales de consumo de sustancias psicoactivas?
Qué estrategias han intentado para abordar estos problemas en casa?
Ha recibido algún diagnóstico previo relacionado con su desarrollo emocional o mental?
Cual?
Nombre completo
Correo Electronico
Celular