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Gracias por confiar en nosotros. Este cuestionario nos ayudará a entender mejor tu situación y preparar una sesión más efectiva. Responde con sinceridad. Toda la información será confidencial.
De qué país eres?
*
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En qué país estás?
*
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Con qué sexo biológico te identificas?
*
Mujer
Hombre
Intersexual
No sé
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Haces parte de la comunidad LGBTIQ+?
*
Si
No
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Siguiente
Cual es tu situación sentimental?
*
Soltero/a
En una relación
Casado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Otro/a
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Qué tan importante es la religión en tu vida?
*
Muy importante
Importante
Poco importante
No me importa
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Has estado anteriormente en terapia?
*
Si
No
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Siguiente
Cómo describirías tu estado emocional actualmente?
*
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo
Muy malo
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Con qué frecuencia experimentas dificultades para manejar tus emociones?
*
Nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
Siempre
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Has consumido alguna sustancia psicoactiva (alcohol, marihuana, cocaína, etc.) en los últimos 6 meses?
*
Si
No
con qué frecuencia las consumes?
*
Rara vez (menos de una vez al mes)
Algunas veces al mes
Semanalmente
Diariamente
Crees que el consumo de estas sustancias está afectando tu vida diaria?
*
Si
No
No estoy seguro
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Qué te ha llevado hoy a plantearte la terapia? (Seleccionar máximo 3 opciones)
*
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Me he sentido muy triste (conozco la razón de mi tristeza)
Me he sentido muy triste y desconozco la razón
Me siento ansioso o abrumado
Soy migrante y esto me está causando malestar emocional
Mi estado de ánimo está interfiriendo en mi rendimiento laboral/escolar
Me cuesta establecer o mantener relaciones
No encuentro sentido a mi vida
Estoy de duelo
He sufrido un trauma
Necesito hablar sobre un problema concreto
Quiero ganar confianza en mí mismo
Quiero mejorar pero no sé por dónde empezar
Me lo ha recomendado un amigo, un familiar o un médico
Sólo estoy explorando
Tengo problemas de pareja
Otros
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Qué esperas de tu terapeuta? Un terapeuta que...
Me escuche
Explore mi pasado
Me enseñe nuevas habilidades
Desafíe mis creencias
Me asigne tareas
Me guíe para fijar objetivos
Me controle de forma proactiva
Otros
No sé
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Prefieres un terapeuta suave o directo?
Amable
Algo amable
Sin preferencia
Algo directo
Directo
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Cómo calificarías tu salud física actual?
Buena
Regular
Mala
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Cómo calificarías tus hábitos alimenticios?
Buenos
Normales
Malos
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Está experimentando actualmente una tristeza, pena o depresión abrumadoras?
Si
No
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Nombre completo
Correo Electronico
Celular
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