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Gracias por confiar en nosotros. Este cuestionario nos ayudará a entender mejor tu situación y preparar una sesión más efectiva. Responde con sinceridad. Toda la información será confidencial.
De qué país eres?
*
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En qué país estás?
*
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Con qué sexo biológico te identificas?
*
Mujer
Hombre
Intersexual
No sé
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Haces parte de la comunidad LGBTIQ+?
*
Si
No
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Siguiente
Cual es tu situación sentimental?
*
Separado/a
En una relación
Casado/a
Divorciado/a
Otro/a
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Qué tan importante es la religión en tu vida?
*
Muy importante
Importante
Poco importante
No me importa
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Has estado anteriormente en terapia?
*
Si
No
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Siguiente
Cómo describirías tu estado emocional actualmente?
*
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo
Muy malo
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Con qué frecuencia experimentas dificultades para manejar tus emociones?
*
Nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
Siempre
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Has consumido alguna sustancia psicoactiva (alcohol, marihuana, cocaína, etc.) en los últimos 6 meses?
*
Si
No
con qué frecuencia las consumes?
*
Rara vez (menos de una vez al mes)
Algunas veces al mes
Semanalmente
Diariamente
Crees que el consumo de estas sustancias está afectando tu vida diaria?
*
Si
No
No estoy seguro
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Vives con tu pareja?
Si
No
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Para empezar, selecciona por qué quieres obtener ayuda psicológica de pareja
Mejorar nuestra comunicación
Decidir si debemos separarnos
Resolver conflictos y desacuerdos
Superar una infidelidad
Entenderme mejor a mí mismo
Entender mejor a mi pareja
Conseguir una carga más equitativa dentro de la relación
Reducir la tensión
Prevenir una separación o el divorcio
Aprender maneras para tener una discusión respetuosa
Parar de lastimarnos
Ganarme de nuevo el amor de mi pareja
Volver a enamorarme de mi pareja
Discutir temas sobre la crianza de hijos
Mejorar nuestra vida sexual y la intimidad
Mediación para el divorcio o la separación
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Han asistido anteriormente a terapia de pareja?
Si
No
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Qué tipo de relación tienes?
Heterosexual
Homosexual
Otra
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Existe actualmente violencia doméstica en su relación?
Si
No
A veces
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Tienes una red de apoyo diferente a tu pareja?
Si
No
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Nombre completo
Correo Electronico
Celular
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